骶尾部藏毛窦

藏毛窦( pilonidal sinus)为一种少见疾病,多在青春期后20~30岁发病,几乎都是男性,而且肥胖和毛发浓密者易发。这类窦道最常见于肛门后尾骨处背侧,称为骶尾部藏毛窦( sacroiliac pi-nidal sinus)。

• 内藏毛发是其特征。大多数通常表现为骶尾部反复脓肿,多能自动破溃,也有经外科手术引流,待炎症消退后形成窦道。其发病机制尚存在争议,目前多数学者更倾向于后天性学说。

• 先天性假说认为尾部藏毛窦是骶尾部髓管囊性残留或骶尾中央缝畸形发育导致皮肤内涵物形成囊肿,藏毛囊里的毛发被解释为内陷的上皮存在毛囊的缘故。

• 后天性假说现大多数学者认为藏毛窦是因走路时臀部的扭动和摩擦,特别是多毛的男性,使臀中裂之间的毛发刺入附近的皮肤,形成短管道,而毛发仍然与其根部相连,短管道随即皮化,当毛发由原来的毛囊脱落后,被皮化短管道产生的引力吸入。因而提出第1阶段为刺入性窦道,第2阶段为吸入性窦道。毛发聚集于皮下脂肪内成为异物。一且有细菌感染,即形成慢性感染或脓肿。

• 后天性学说认为,藏毛窦的病因为松动的毛发、导致毛发进入吸力及皮肤损伤。尾部藏毛窦极少恶变,即使恶变也多为分化良好的鳞状细胞癌。如果窦道伤口出现溃疡易破、生长较快、出血及真菌样边缘时应高度警惕癌变。中医称为“尾间发、尾间窦道、鹅口疽”,病机为三阴亏损,督脉经浊气湿痰结流而成。

临床表现:

可表现为骶尾部急性脓肿,破溃后形成慢性窦道或暂时愈合,终又穿破,反复发作。藏毛囊肿如无继发感染常无症状,只是骶尾部凸起,有的感觉骶尾部疼痛和肿胀。

诊断要点:

主要诊断标志是骶尾部急性脓肿或有渗出物流出的慢性窦道;也可表现为骶尾部急性脓肿,穿破后形成慢性窦道;或暂时愈合,终又穿破,如此反复发作。局部表现有疼痛、压痛和炎症浸润。检查时在中线位见到臧毛腔。

鉴别诊断:

:肛周脓肿及肛痛肛周红肿疼痛  起病较急,疼痛较剧,骶尾部无相应窦口及毛发。肛缕外口可扪及通向肛门的条索状痿管,肛管直肠内有内口。

慢性化旅性汗腺炎  病变范围较广泛,呈弥漫性或结节状,皮肤常有许多窦道溃口,且有脓液。其区别主要是病变在皮肤及皮下组织,窦道不与肛管直肠相通。

骶尾部脊索瘤  是一种少见的肿瘤,它起源于胚胎脊索残余组织,颅底及低尾等好发部位恶性程度较低,极易发生局部复发。主要表现为腰骶部疼痛,肿块以及低神经压追症状,脊索缩的X线表现主要为溶骨性破坏,其他尚有骨质影胀性改变、肿瘤破坏区钙化病灶,软组织肿块、骨破坏区边缘部分硬化等,组织病理学分为典型性、软骨样及肉瘤样(低分化)三种。

非手术治疗:

抗感染只作为手术治疗的辅助手段因病原体常为厌氧菌和需氧菌混合感染,厌氧菌为主,建议应用可抗厌氧菌的广谱抗生素。

硬化疗法向窦道内注入腐蚀性药物,破坏窦内上皮,使窦腔闭合。但疼痛剧烈,复发率高,应用者不多。一般选用用80%酚溶液或无水乙醇注射,存在治疗周期较长、皮肤烧伤、脂肪坏死、严重疼痛、无菌脓肿等并发症,且有一定的复发率。

手术治疗:

是治疗尾部藏毛窦的主要方法。手术方式应根据窦道数量,分布及有无并发感染决定。手术方式及选择的原则。

切除缝合术 无感染或病灶局限,可完整切除病灶,伤口一期缝合。

切开引流、二期根治手术  并发严重感染及脓肿时,先行抗感染治疗,待炎症控制再行手术治疗+或局麻下行切开引流,二期根治手术,这样可明显缩小切除范围;窦道较小。

皮瓣移位重建术或Z形缝合术  如切除范围较大,可应用皮瓣移位重建术或Z形缝合术,防止伤口裂开。该法可使臀沟或后正中沟变平、减少相互摩擦,防止缝合口裂开,减少复发,适用于切除范围大、缝合张力高的病例。但因其技术要求较高、且转移皮瓣不易存活,故难以广泛采用。

部分切除缝合术  适用于窦道反复感染,多个窦口,全部切除后创口不宜缝合者,切开皮肤、窦道达骶尾筋膜,清除全部病变组织,可吸收线缝合切口两侧皮肤、皮下组织及筋膜,中间部分开放,由肉芽组织填充愈合,适用于病变较大较深,全层缝合后张力过高的病例。

切除创口开放术  即切除窦道后敞开伤口,让其自然生长。应用时当注意切除范围过大致愈合缓慢,愈合后形成痕大,影响低尾部功能。本法优点是引流通畅,不易继发感染,复发率低,缺点是愈合时间偏长、病人痛苦较大。

不对称切除皮内缝合术  偏离病变中1~2cm做一纵行切口,游离皮下组织至低骨筋膜,完整切除病变组织,可吸收线缝合皮下、皮肤做皮内缝合,缝合后中线被牵拉偏离1.52.0cm。该术阻断了尾部藏毛窦后天形成机制使臀沟变平,防止毛发刺入皮肤,同时使局部产生的吸力消失,皮内缝合,避免了间断缝合法使缝针多次刺入皮肤所导致的早期毛发附着而复发,并发症和复发率低。

袋状缝合术  适用于单个囊肿或窦道,位置较浅或并发感染,腔隙较大者。即将窦道顶部皮肤切除,清理腔内肉芽组织、毛发等,切口边缘与其下囊壁间断缝合。

中医治疗:

1.火毒蕴结证

(1)治则:清热解毒透脓。

(2)主方:仙方活命饮加减。

2.正虚邪恋证

(1)治则:扶正解毒。

(2)主方:托里消毒散加减。

3.局部治疗

(1)术前:有破溃者可予康复新液外敷或四黄

膏或如意金黄散外敷,祛毒汤煎汤外洗。

(2)术后:可予止痛如神汤熏洗坐浴,九华膏

等去腐生肌药物加强创面换药,并可予神灯等局

部照射促进创面愈合。

诊疗进展:

有少数病例采用藏毛窦烧灼术,方法简单,适用于单个窦道且窦道表浅者。切开窦道表面皮肤,用苯酚或硝酸银烧灼窦道壁,须烧灼彻底,创面可缝合或开放。舒涛等在骶麻下行本法,用苯酚棉球烧灼藏毛窦壁3次,术后换药治愈,随访未见复发。本法损伤较小,伤口容易愈合。

笔者采用手术与中药药膏煨脓长肉生肌治疗相结合的方法治疗多窦道、有大范围炎症的骶尾部藏毛窦收到良好效果,具体方法:将窦道顶部皮肤切除做枣核性切口,尽量清理腔内各窦道分支、毛发等,压迫止血,术后第2天开始换药,填敷清热解毒类中药如四黄膏,利用其煨脓长肉,使潜在脓肿积聚通过手术创口引流于外,潜在窦道显露,换药(1~2周)至肉芽组织新鲜,无炎症,再行部分窦道清除及切口缝合。